Больница на ремонте

Нынешняя перестройка системы здравоохранения РК станет самой болезненной за последние 20 лет. Но сам факт внедрения главных принципов новой модели уже можно считать успехом реформы

Больница на ремонте

В текущем июле на рассмотрение казахстанского парламента должен поступить проект госпрограммы «Салауатты Казакстан», направленной на развитие отечественной системы здравоохранения в ближайшие пять лет (программа рассчитана на 2011—2015 годы). Правительство ожидает от реализации программы «улучшение здоровья граждан и формирование конкурентоспособной системы здравоохранения для обеспечения устойчивого социально-демографического развития страны». Казахстанские врачи не разделяют оптимизма чиновников и предрекают строящейся централизованной системе не оптимизацию, а дополнительные организационные сложности в работе врачей, неразбериху в процессе финансирования государственных медучреждений и общий рост коррупции в отрасли. По их мнению, власти следует сменить акценты в развитии казахстанского здравоохранения в сторону децентрализации, сделав основной фигурой системы рядового врача. Однако настоящим стратегическим успехом реализации данной госпрограммы можно будет считать окончание серии кардинальных, разнонаправленных, но, по сути, безрезультатных реформ казахстанской системы здравоохранения, предпринимавшихся в последние двадцать лет.

Ломая инертность

Напомним, что в данный момент в Казахстане функционируют свыше тысячи больниц (см. график 1) и 3 720 амбулаторно-клинических медицинских организаций. В них работают около 200 тыс. медиков (см. график 2). Вся система делится на учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и стационары. Подавляющее большинство медицинских организаций (96%) являются государственными.

С момента обретения независимости в Казахстане было запущено не менее десятка программ, так или иначе направленных на реформирование и развитие системы здравоохранения. Однако ни одна из них не достигала поставленных целей, что подтверждается чиновниками и медиками как напрямую, так и косвенно (старые задачи входят в новые госпрограммы).

Например, в госпрограмме реформирования и развития здравоохранения РК на 2005—2010 годы (там решение многих задач увязывалось с увеличением финансирования) прозвучала идея довести госрасходы на здравоохранение до 4%. Провал программы стал очевиден к 2009 году, когда, по данным Минздрава, этот показатель был на уровне 2,8%. При этом главные цели, фигурировавшие в той программе, — повышение доли финансирования ПМСП, приведение материально-технического обеспечения «в соответствие новым требованиям» — продолжали оставаться актуальными, и потому стоило ожидать их перехода в очередную госпрограмму.

«Каждая из прошлых программ не носила системного характера, хотя каждая затрагивала актуальные проблемы и, в общем, писалась правильно. Но страдало исполнение», — рассказывает президент Ассоциации предпринимателей системы здравоохранения Сергей Ситников. По его словам, система здравоохранения очень инертна и, чтобы произвести в ней какие-то изменения, нужно большое количество времени и комплексный подход. «Например, чтобы улучшить качество предоставляемых медицинских услуг, требуется сначала повысить качество образования, далее — обеспечить студентам качественную практику, а затем преемственность в медучреждениях», — считает он.

«Мне приходится слышать недовольство медиков (условиями работы) и пациентов (условиями предоставления услуг), поэтому, по-моему, говорить об успехах реформирования нашей системы здравоохранения беспочвенно, — считает глава общественного фонда «Аман-саулык» Бахыт Туменова. — При этом средств на оказание медуслуг выделяется все больше и больше».

Очевидным остается то, что отечественная система здравоохранения так и не стала принципиально иной. И сейчас необходимо менять подход как к администрированию, так и к врачебной практике. «Советская система медицины в Казахстане уже не заработает. В стране утвердилась рыночная экономика, а в ней используются принципиально другие механизмы», — отмечает не пожелавший назвать себя источник из структуры Минздрава РК.

Очередной кардинальной попыткой изменить систему стал проект Единой национальной системы здравоохранения (ЕНСЗ), предусматривающей коренной пересмотр принципов деятельности системы и ее администрирования по примеру Австралии и Канады, которые сходны с Казахстаном по нескольким экономическим параметрам.

Раньше большая часть расходов на медицину рассчитывалась по-советски — из подушного норматива, а охват населения медицинской помощью — количеством коек. К слову, по последнему показателю — 79,7 койки на 10 тыс. человек — Казахстан в 2 раза обогнал эталонную для многих в плане медицины Великобританию. Однако продолжительность жизни и смертность остались примерно на прежнем уровне (в 1991 году средняя ожидаемая продолжительность жизни в РК составляла 67,6 года, в 2009 году — 68,6, смертность — 8,2 и 8,9 на тысячу человек соответственно).

В итоге с января этого года (когда была запущена ЕНСЗ) Минздрав отказывался от практики подушного финансирования стационаров, а пациент получил право самостоятельно выбирать себе клинику и лечащего врача. При этом система госфинансирования выглядит следующим образом: пациент получает медуслугу в любой из больниц, больница посылает счет-реестр услуги в местный медицинский информационно-аналитический центр (МИАЦ), МИАЦ отправляет общий сводный счет-реестр в территориальный департамент комитета оплаты медуслуг, а последний оплачивает услугу больнице. По замыслу авторов ЕНСЗ, благодаря этому оплату за усредненный случай сменит оплата фактических расходов, а оплату за койку — оплата за результат. Таким образом, акценты должны сместиться от лечения к профилактике заболеваний.

В 2010 году программу запустили, дав год на отладку всех механизмов, а уже к 2013 году ЕНСЗ должна начать эффективно работать. За этот недолгий период казахстанское здравоохранение должно встать на путь демократизации, коммерциализации и начать очищаться от коррупционной составляющей — таковы планы авторов ЕНСЗ.

Диагностика реформы

Похоже, что централизация управления ресурсами стала визитной карточкой казахстанских властей. Для эффективного управления государственными активами несколько лет назад был создан холдинг АО «Фонд национального благосостояния “Самрук-Казына”». А, например, для реализации форсированной индустриализации страны (Госпрограмма форсированного индустриально-инновационного развития (ГПФИИР) — составная часть более масштабного Стратегического плана развития РК до 2020 года) в текущем году собрали разные государственные и отраслевые программы воедино. В системе здравоохранения такой централизованной программой стала «Салауатты Казакстан», костяком которой является ЕНСЗ.

«Салауатты Казакстан» представляет собой конгломерат из старых нерешенных задач (повышение эффективности разного рода структур внутри Минздрава и межведомственного взаимодействия, а также совершенствование профильного образования) и принципиально новых (ввод в действие и отладка ЕНСЗ, обеспечение лекарственной безопасности, использование института соцработника в решении медико-социальных проблем). Кроме того, по словам министра здравоохранения Жаксылыка Доскалиева, будет обеспечено льготное предоставление лекарств, сбалансированность пищевых продуктов, массовый охват вакцинацией, занятиями спортом, будет создана мобильная медицина и санитарная авиация.

Как уже отмечалось, программа будет реализована в ближайшие пять лет, общие затраты на нее составят 550 млрд тенге, большая часть из которых будет выделена из госбюджета (531 млрд). Основные показатели результативности этой программы стандартные: увеличение средней ожидаемой продолжительности жизни до 70 лет (на сегодня она составляет 68,6 года), снижение смертности до 7,62 человека — с 8,97 — на тысячу жителей, а также доведение доли занимающихся физкультурой до 24,9% (сейчас — 14%) и доведения доли отечественных лекарств на рынке по стоимости до 50% с нынешних 10%.

Следует отметить, что в проекте программы не прописаны четкие алгоритмы достижения данных целей. «Должна быть “дорожная карта” — прописанный механизм, как расходовать эти средства. По тому, что опубликовано — положения об “усилении”, “улучшении” и “ужесточении” — трудно понять, как все эти деньги будут расходоваться. Открытые для общественности цифры затрат, возможно, позволят найти более эффективный путь использования средств», — полагает г-н Ситников.

Зигзаги «беспилотника»

Условно «Салауатты Казакстан» можно разделить на две составляющие: перестройка системы здравоохранения и меры межотраслевого взаимодействия. Полемика разворачивается вокруг первого сегмента, который представлен ЕНСЗ.

«Идея ЕНСЗ очень хорошая. Если все механизмы заработают, то это будет удобная и открытая система, от которой выиграют все», — делится проректор Казахстанской высшей школы общественного здравоохранения профессор Серик Карабалин. Он отмечает, что на начальной стадии реализации проекта не избежать некоторых недостатков. «Первый квартал этого года был очень сложный. Внедрение ЕНСЗ осложнило и то, что отсутствовал пилотный проект. Это единственный недочет», — говорит эксперт.

По мнению главы Ассоциации семейных врачей Казахстана (АСВК) Дамили Нугмановой, внедрять новые механизмы работы следовало постепенно, начиная с одной больницы. А не повсеместно, как это было сделано. «Нужно медленно внедрять технологии и получать обратную связь. В нашем случае, конечно же, никакой обратной связи не было», — говорит она.

Однако организационные недочеты отсутствием «пилота» не ограничиваются.

Г-жа Нугманова считает идею ЕНСЗ противоречащей закону о местном самоуправлении. «Излишняя централизация власти делает машину громоздкой. Уже появились дополнительные структуры: например, бюро по госпитализации. Прибавилось хлопот и головной боли врачам и пациентам стационаров, на которых новый метод счетов-реестров уже распространился», — говорит г-жа Нугманова, отмечая общее негативное впечатление врачей от ЕНСЗ.

Несмотря на возражения медиков, вскоре к стационарам присоединятся и учреждения ПМСП. «Деньги соберут в один кошелек, а потом поделят на шестнадцать миллионов. Если у какого-то сельского врача, обслуживающего тысячу жителей, скажем, завис интернет, то он рискует остаться без денег», — сетует Дамиля Нугманова.

«К ЕСНЗ были не готовы ни врачи, ни само общество», — резюмирует анонимный источник из структуры МЗ. Г-н Ситников также склонен полагать, что запуск ЕНСЗ — это просто декларация намерений, направленная на получение политических дивидендов для власти.

Парадоксальный дефицит

Проблемы казахстанской медицины, связанные с реализацией госпрограмм, накладываются на глубокие институциональные — кадровый и технический дефицит. Но в Казахстане эти трудности нельзя не назвать парадоксальными.

Министерство образования и науки РК вместе с Минздравом не фиксируют кадровый дефицит (прогнозируемая МЗ потребность в кадрах на ближайшую пару лет составляет  2 240—2 250 человек в год), в то время как эксперты склонны говорить о надвигающейся кадровой яме в отрасли.

«В кризисный период из отрасли в большом количестве уходит младший и средний медперсонал — обладатели минимальных заработков. Врачи в плане смены рода занятий инертны, да и психологически им сложно не работать врачами», — рассказывает г-жа Нугманова. Она говорит об острой нехватке среднего медперсонала. По мнению Сергея Ситникова, недостаточно участковых педиатров и терапевтов, то есть специалистов по оказанию ПМСП.

На медицинских специальностях в РК обучаются почти 8% студентов (четвертое место среди отраслей по популярности) Но, несмотря на это, в здравоохранении наблюдается текучка кадров. «Выпускников медицинских вузов все больше и больше, но они не идут работать врачами, — констатирует г-жа Нугманова. — Если ребята и приходят работать в систему, то, проработав год-два, убегают из нее без оглядки». В результате, по данным АСВК, средний возраст казахстанских участковых врачей составляет 60—62 года. Молодым кадрам мешают закрепляться сложные условия: высокая ответственность и контроль наряду со сравнительно невысокой заработной платой.

Однако острый дефицит опытных кадров можно прогнозировать не только в среде практикующих медиков. Анонимный источник из структуры Минздрава отмечает «дыру» в преемственности профессорско-преподавательского состава в вузах: «Большая часть советских преподавателей ушли, а мы так и не смогли создать систему подготовки преподавательских кадров — тех, кто будет переучивать самих врачей», — сожалеет он.

Еще одна дефицитная профессия в казахстанской медицине — это менеджеры. По общему признанию опрошенных специалистов, институт медицинского менеджмента в стране до сих пор отсутствует. «Менеджер — это тот, кто берет на себя ответственность и решает проблемы, — говорит г-жа Нугманова. — У нас, напротив, под менеджерами, видимо, понимают контролеров. Как результат — множится их армия. В стране есть комитет по качеству, бюро по госпитализации МИАЦ, санэпидемстанция, облздрав, горздрав и другие».

«По-настоящему менеджеров здравоохранения пока нет. А они нужны, ведь сейчас врачи загружены бумагами. Пятьдесят минут они тратят на заполнение бумаг и пять минут — на пациента», — рассказывает источник из структуры МЗ.

Изменилась и мотивация врача. «По замечаниям моих сокурсников — теперь уже опытных медиков — большая часть молодых врачей сегодня смотрят на пациента как на способ заработать», — замечает один опытный врач частной клиники на условиях анонимности.

Тот же парадокс и с техническим оснащением больниц и поликлиник: оно, признаются эксперты, более чем достаточное, но либо неуместное, либо на новой технике попросту некому работать. «У нас почему-то министр решает за врача, нужно ли ему то или иное оборудование или нет», — негодует г-жа Нугманова. По ее данным, Минздрав постановил, чтобы во всех больницах установили дистилляторы. Притом что во многих сельских больницах отсутствует водопровод, а там, где он есть, чаще всего слабый напор воды, то есть условия, в которых дистиллятор непригоден. Сходная ситуация с сухожаровыми шкафами. К примеру, по словам главы АСВК, в Атырауской области в маленькой семейно-врачебной амбулатории по приказу из центра установили четыре сухожаровых шкафа, которые занимают практически всю площадь, из-за чего больным негде размещаться. Но даже в столице ресурсы порой распределяются неэффективно: «В Астане содержать центр женского здоровья обходится в ту же сумму, что составляет бюджет здравоохранения всего города», — говорит г-жа Нугманова.

«Мы создаем суперцентры, где, как в музеях, собираем технику, там она пылится: не всегда удается оперативно подготовить специалистов для работы на ней. За рубежом техника устаревает в течение семи лет, а у нас в некоторых учреждениях она стоит без дела уже три года», — говорит источник из структуры МЗ.

Жажда действий против инициативы перемен

Как видно, казахстанским властям нужно еще многое скорректировать в проведении новой реформы, принимая во внимание новые, ранее неучтенные факторы. Здравоохранение, как и образование — эта те сферы, где изменения должны быть благотворными не только с точки зрения интересов потребителей услуг, но и самих сотрудников системы. Поэтому отталкиваться только от удобства пациентов, планируя реформы, необъективно. «Центральной фигурой здравоохранения нужно сделать медработника. Чтобы система хорошо работала, его мотивацию нужно развивать в первую очередь», — уверена Бахыт Туменова. Кроме того, как показывает опыт внедрения ЕНСЗ, масштабные преобразования в здравоохранении нужно апробировать посредством «пилотных» проектов.

Как ни странно, недовольство специалистов очередной реформой лишь подчеркивает необходимость довести ее до логического конца. Реформирование медицины в предыдущий период было не просто безрезультатно: эксперты отмечают ежегодное ухудшение качества услуг и условий работы. По-видимому, причина такого положения дел в том, что организационная нестабильность (из-за смены министров и курсов развития) попросту не давала времени созидать качественно новое. Реформы здравоохранения напоминают затянувшийся ремонт, который, как шутил один советский юморист, является «не процессом, а состоянием». И его нельзя закончить, а можно только прекратить.

Сегодня «Салауатты Казакстан» и входящая в эту госпрограмму реализация ЕНСЗ, где кардинально пересматриваются принципы работы системы, дают шанс довести реформу до видимого конца. Поэтому успехом в данном случае можно будет считать уже тот факт, что новые механизмы пусть со скрипом, но заработают.

Статьи по теме:
Международный бизнес

Интернет больших вещей

Освоение IoT в промышленности позволит компаниям совершить рывок в производительности

Спецвыпуск

Бремя управлять деньгами

Замедление экономики разводит все дальше банки и реальный сектор

Бизнес и финансы

Номер с дворецким

Карта столичных гостиниц пополнилась новым объектом

Тема недели

От чуда на Хангане — к чуду на Ишиме

Как корейский опыт повышения производительности может пригодиться Казахстану?