Долгожданное медстрахование

Внедрение ОСМС — попытка кардинально изменить правила игры на рынке медуслуг, поставив во главу угла качество, прозрачность и конкурентность

Долгожданное медстрахование

1 января 2020 года казахстанская система здравоохранения переходит к модели обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Пожалуй, это самая серьезная реформа в здравоохранении РК — важнейшей социальной сферы экономики — за последние 20 лет. И дело не только в возрастающей нагрузке на фонд оплаты труда и появлении Фонда социального медицинского страхования (ФСМС, в который уже два года взносы платят работодатели, а со следующего года будут платить и работники).

Нынешняя реформа здравоохранения — не только финансовая. С внедрением новой системы должны измениться правила игры на рынке медицинских услуг. Другим станет характер отношений в системе: государственные и частные клиники на относительно равных условиях конкурируют за клиента при едином закупщике медуслуг, который одновременно является и контролером их качества.

Выгоду от внедрения ОСМС, уверяют в Минздраве РК (МЗ), получат все стейкхолдеры: и медработники, и медорганизации, и население, и государство. Однако сам переход к новой системе будет непростым. С момента запуска перехода к ОСМС реформу отчаянно критиковали, в том числе и по делу. В результате было принято политическое решение перенести запуск ОСМС с 2018‑го на 2020 год. В Минздраве сделали выводы из критики, и теперь система больше соответствует требованиям заинтересованных сторон, хотя вопросы к деталям реформы остаются.

Трехуровневая модель, которую с предстоящего года внедряет Минздрав, — это не в полном смысле страховая модель. По объективным причинам (прежде всего, социально-демографическим) к такой системе Казахстан пока не готов. Ценность реформы в том, что отдельные части страховой модели все же будут внедрены, поэтому дальнейшая эволюция здравоохранения страны будет уже не такой болезненной.

Реформа была нужна

Один из важнейших индикаторов качества финансирования системы здравоохранения, применяемых в мировой практике, — доля расходов на медпомощь, оплачиваемых из собственных средств населения («карманные деньги»). «Доля расходов здравоохранения, оплачиваемых из собственных средств населения, показывала устойчивую тенденцию роста […], увеличившись до 45% и затем снизившись до 35,3% в конце 2016 года. Это связано с ухудшением экономической ситуации в стране на фоне двух глобальных экономических кризисов (2007–2010 и 2015–2016 годы)», — указывается в отчете Всемирного банка по результатам реализации стратегии 2012–2017.

Эту же ситуацию подтверждают в Минздраве РК. «Если говорить об общих расходах на здравоохранение, которые включают в себя частные затраты населения на медицинские услуги, в 2017 году они составили 1,8 триллиона тенге. Доля расходов в процентах к ВВП при этом составила 3,1 процента, увеличившись с 2,7 процента в 2010 году, — рассказал министр здравоохранения РК Елжан Биртанов на круглом столе Expert Kazakhstan “Рынок медуслуг Казахстана: переход к страховой медицине”. — К сожалению, мы вынуждены признать, что частные расходы в разрезе общих затрат занимают львиную долю, 40 процентов от «финансового пирога». За семь лет они выросли более чем в три раза. И этот показатель в два раза выше допустимого уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения».

Недофинансированность здравоохранения хорошо прослеживается по доле расходов на эту сферу в бюджете РК: с 12,4% в 2010‑м она упала до 9,0% в 2017‑м. В государственной политике рано или поздно должен был возобладать тренд к увеличению финансирования системы здравоохранения.

«Социальный поворот» (увеличение расходов бюджета на улучшение условий проживания населения), произошедший в 2018–2019 годах, усилил этот крен. «В течение пяти лет необходимо довести расходы на образование, науку и здравоохранение из всех источников до 10 процентов от ВВП, — заявил в послании от 5 октября 2018 года первый президент РК Нурсултан Назарбаев. — Финансирование нужно направить на реализацию намеченных реформ, которые обеспечат значительное повышение качества обслуживания населения».

Инструмент, призванный решить эту задачу в РК, — обязательное социальное медстрахование с активным государственным участием.

С новым фондом!

ФСМС — вторая попытка создать подобный фонд в Казахстане. Первый фонд медстрахования (Фонд обязательного медицинского страхования — ФОМС) был создан постановлением правительства в 1995 году при тогдашнем «суперминистерстве» — образования, культуры и здравоохранения. ФОМС собирал страховые премии за работающих с работодателей, за неработающих вносило государство. Набор услуг, доступный по страховке, входил в т.н. базовую программу, ее список должен был ежегодно утверждаться правительством. За контроль качества медуслуг отвечал сам фонд, у которого были полномочия расторгнуть контракт с медучреждением, если ФОМС считал, что медучреждение обслуживает клиента с ненадлежащим качеством. Фонд работал на протяжении неполных трех лет. В 1998 году история ФОМС внезапно завершилась: средства фонда в размере 907 млн тенге (около 12 млн долларов по курсу 1998‑го) были похищены. На гендиректора Талапкера Иманбаева, выехавшего из страны в том же году, завели дело и в 2001 году признали виновным в хищении.

Правительство вернулось к финансированию медицины по старинке — напрямую из бюджета. И хотя в последующие 15 лет казахстанское здравоохранение пережило несколько реформ (переход к подушевому финансированию, запуск Единой национальной системы здравоохранения, внедрение государственного объема бесплатной медицинской помощи — ГОБМП и др.), принципиально модель не менялась: государство содержало государственные клиники на бюджетные средства, а население сетовало на качество услуг и при первой же возможности пользовалось услугами частных клиник, закаленных в конкурентной среде и предлагавших более высокое качество.

К 2015 году на фоне влияния двух трендов — все возрастающей потребности в финансировании медицины и ее недофинансирования (за 2009–2014 годы расходы бюджета на здравоохранение выросли в 1,9 раза, общие расходы — в 2,1 раза) — у правительства созрело понимание: без участия бизнеса и населения не обойтись. В ноябре 2015‑го был принят закон об обязательном социальном медицинском страховании (ОСМС), где была прописана новая система медстрахования.

В основу системы был положен принцип солидарной ответственности государства, работодателей и граждан. Сохранность средств фонда гарантируется государством. При правительстве вновь создали фонд медицинского страхования (на этот раз — Фонд социального медицинского страхования), в числе задач которого было аккумулировать взносы участников, осуществлять планирование затрат и оплачивать оказанные медуслуги клиникам, вести учет потребителей услуг и медорганизаций, проводить мониторинг качества оказанных услуг. Кроме того, ФСМС должен вести инвестиционную деятельность, и в этой части он подпадает под регулирование Нацбанка РК.

Отличием новой системы обязательного медстрахования было то, что премии планировалось собирать как с работодателей, так и с работников. До 2020 года платежи за работников вносят только работодатели и индивидуальные предприниматели (1,5% от зарплаты работника по состоянию на 2019‑й), со следующего года в систему включаются и наемные работники (1%). В 2022 году работодатели будут платить 3%, работники — 2%. За 15 групп населения (пенсионеры, дети, инвалиды, зарегистрированные безработные, беременные безработные, лица, воспитывающие детей-инвалидов и т.д.) взносы будет платить государство. Его взносы будут исчисляться из размера средней по республике заработной платы: в 2020‑м — 1,4%, в 2021‑м — 1,6%, в 2022‑м — 1,8%.

Новая система трехуровневая. На первом уровне гарантированный объем медпомощи, за которую продолжает платить государство, на втором — дополнительный пакет ОСМС, на третьем — добровольное медстрахование, которое охватит те виды помощи, которые не покроют ГОБМП и ОСМС.

Внедрение ОСМС потребовало изменений ГОБМП. Была внедрена новая модель, призванная нивелировать риски тех, кто потенциально может остаться за бортом ОСМС: в гарантированный объем для незастрахованных попали первичная и экстренная помощь, лечение основных неинфекционных заболеваний, а также заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Тратить будут больше

Главная проблема, которую призвана решить новая модель финансирования здравоохранения, — удовлетворение возрастающей потребности в финансировании сектора при снижении «карманных расходов» граждан на медицину. Мы уже попали в т.н. ножницы, когда одновременно растут и государственные, и частные расходы на здравоохранение. Сократить долю таких расходов — это не узкоотраслевая, а важнейшая социально-экономическая задача. В Минздраве приводят следующие прогнозы: по состоянию на 2018 год доля «карманных расходов» на медицину оценивается в 42% от бюджета домохозяйства, к 2025‑му в результате внедрения ОСМС она сократится до 30%.

Представлять себе ОСМС как насос, откачивающий деньги у населения, при этом позволяющий государству экономить на медицине, неверно. Государство продолжит наращивать расходы на здравоохранение, в том числе и по пакету ОСМС. Например, в 2020‑м доля средств населения в общем потоке финансирования через ФСМС составит 84% (968 млрд тенге по ГОБМП, 283 млрд — по ОСМС), взносы населения — 17% (262 млрд). «В запланированном проекте бюджета на 2020 год расходы на медицинскую помощь в рамках ГОБМП и в системе ОСМС составят 1,5 триллиона тенге. Это выше уровня 2019 года на 58 процентов», — отмечает министр здравоохранения. При этом государство остается полностью ответственным за наиболее востребованные виды помощи, которые предлагаются по ГОБМП: скорая, первичная, экстренная помощь, а также диагностическая, амбулаторная, стационарная помощь по группе социально значимых заболеваний. Незатраховавшиеся казахстанцы останутся только с ГОБМП, застрахованные смогут получать помощь по обоим пакетам.

Больше денег пойдет в медучреждения. По данным главы ФСМС Айбатыра Жумагулова, только за 2018 год было рассмотрено 4,5 тыс. заявок и было распределено 925 млрд тенге средств по ГОБМП, а с добавлением ОСМС количество договоров увеличится вдвое. Фонд планирует приобретать услуги автоматизированно, что обеспечит процессу должную прозрачность.

Новая система нацелена на решение такой болезненной проблемы казахстанского здравоохранения, как региональные диспропорции в тарифах. Например, до 2018 года тарифы на услуги узкоспециализированной помощи финансировались исходя из возможностей местного бюджета, теперь финансирование производится централизованно через фонд. Разница в тарифах по регионам будет поэтапно снижаться. В Минздраве приводят пример: разница в тарифах на лечение онкозаболеваний между отдельными регионами в 2018 году была трехкратной, в 2019‑м ее удалось сократить до 2,6 раза, но для ликвидации разрыва потребуются еще время и дополнительные расходы.

Благодаря увеличению объема финансирования удастся повысить заработную плату медикам. Напомним, что средняя зарплата в сфере здравоохранения на 5% ниже средних по экономике (2018‑й), в 2 раза ниже, чем в секторе госуправления и обороны, в 3 раза ниже, чем в металлургии, в 5 раз ниже, чем в нефтедобыче. «С начала года уже проведена работа по повышению зарплат в два этапа. На первом произошло ежегодное повышение зарплат 190 тысячам низкооплачиваемых работников медорганизаций. На втором в середине года по поручению президента были увеличены оклады почти 400 тысячам медицинских работников страны», — привел данные г-н Биртанов. Цена вопроса — 52 млрд тенге. Сейчас Минздрав и ФСМС готовят дополнительные расчеты с учетом средств, которые будут поступать в фонд, для очередного повышения тарифов, что, соответственно, повлияет на рост зарплаты. «Все мы должны понимать, что самая важная проблема для всех нас сейчас — это дефицит кадров, которую нужно хотя бы не усугублять», — объясняет министр.

Следующая проблема, которую решает новая модель, — качество медуслуг. Она будет решена за счет усиления конкуренции между частными и государственными клиниками. ФСМС сформирована база потенциальных поставщиков — около 1400 медицинских структур, со многими взаимодействие уже отработано по пакету ГОБМП. Конечно, не во всех регионах страны у клиента будет большой выбор медорганизаций, но в средних и крупных городах борьба за пациента явно усилится.

Контроль качества МЗ и фонд оставляют за собой. Вводится системный трехуровневый мониторинг качества: первый — онлайн мониторинг по клиническим протоколам, второй — с выездами экспертов, третий — клинический аудит в основном по летальным исходам, а также анализ удовлетворенности пациентов. ФСМС создает многоуровневую систему управления жалобами.

Рост конкурентоспособности подготовит казахстанскую медицину к конкуренции на мировом рынке медуслуг: по отдельным видам помощи (стоматология, ЭКО, кардиохирургия) наши клиники уже являются экспортерами. Количество медтуристов по итогам 2018 года оценивается в 2 тыс. человек в год.

В Минздраве считают, что реформа станет триггером роста инвестиций в медицину. «Рост тарифов — это событие, которого ждал частный медицинский бизнес от внедрения ОСМС. Потому что они понимают, это может стать точкой их роста, учитывая увеличение бюджетных расходов на консультативно-диагностическую помощь, амбулаторное лекарственное обеспечение, реабилитацию и паллиативную помощь», — отмечает Елжан Биртанов.

Поле для дискуссий

Критика сопровождала реформу с самого запуска. Аргументы, которые приводили критики ОСМС, можно сгруппировать по двум направлениям: 1) предлагаемая Минздравом модель в действительности не является страховой; 2) страна не готова к страховой медицине.

Действительно, платеж в обязательной модели соцмедстрахования мало похож на классическую страховую премию, которая рассчитывается исходя из ряда факторов, в том числе состояния здоровья страхуемого, особенностей работы, экологических условий среды проживания и т.д. В случае с ОСМС — это фиксированная доля от размера зарплаты. Однако и налогом взнос в ФСМС назвать нельзя: он не направляется в бюджет, средства распределяются не государственным органом, а внебюджетным фондом, финансовую деятельность которого контролирует не Минздрав, а Нацбанк.

Куда более сложный вопрос — своевременность реформы в том виде, в котором ее проводит МЗ. Ключевой аргумент критиков — в РК недостаточно платежеспособного населения, способного закрывать финансирование пакета ОСМС. Эту проблему признает и правительство: из 18,5 млн человек правительству придется платить за 11 млн (в основном это дети и пожилые люди, количество которых росло из-за устойчивой высокой рождаемости и увеличения продолжительности жизни). По состоянию на конец июля 2019‑го взносы приходят за 5,7 млн наемных работников, как индивидуальные предприниматели платят взносы 800 тыс. человек, единый совокупный платеж (ЕСП) поступает еще за 146 тыс. человек. Таким образом, в «серой» зоне остаются чуть менее 800 тыс. человек. Поддержка государства и усилия госорганов по актуализации статуса граждан, а также внедрение инициатив вроде ЕСП позволят сбалансировать систему.

Еще один аргумент критиков — обязательное страхование убивает сегмент добровольного медстрахования (ДМС), поскольку покупать две страховки на приблизительно одинаковые пакеты услуг нет смысла. В Минздраве считают, что для ДМС внедрение ОСМС, напротив, хороший стимул для развития, ведь оптимизированный перечень гарантированной помощи и выделение пакета обязательной страховки открывают ДМС возможность предлагать страховку на не вошедшие ни в тот, ни в другой пакеты виды помощи. «В условиях Казахстана в настоящее время медицинские услуги в программах ДМС практически на 80 процентов включают в себя услуги, предусмотренные ОСМС и ГОБМП, — подчеркивает министр. — Эта ситуация создает естественные условия для того, чтобы при функционировании государственной и обязательной систем финансирования медицинской помощи выбрать модель дополняющего добровольного медицинского страхования, где страховка будет дополнительно покрывать услуги, исключенные из пакета государственных гарантий».

Главное — начать

Все основные этапы подготовки реформы уже пройдены. На законодательном уровне сформирована вся требующаяся нормативно-правовая база, до сентября этого года минисмтерство завершит подготовку подзаконных актов. Приняты постановления правительства с перчнями ГОБМП и ОСМС. Отлажена работа ФСМС как стратегического закупщика медпомощи. До 1 октября планируется завершить модификацию действующих информационных систем МЗ и их интеграцию с системами других госорганов, а до конца года автоматизировать возможность выбора медорганизации и сделать доступными отдельные услуги по ОСМС через e-gov.kz.

Последней проверкой перед запуском ОСМС будет реализация пилотного проекта в Карагандинской области. Цель «пилота» — отработать действия при реализации наиболее серьезных рисков, к которым относятся ошибки интеграции информационных систем, некорректная идентификация статуса участника системы, неготовность к раздельному учету ГОБМП и ОСМС, а также отсутствие доступной информации о системе ОСМС. «Планируется протестировать предоставление нескольких услуг из пакета ОСМС: идентификация статуса застрахованного, раздельный учет закупа и оплаты медуслуг для проработки рисков. Населению будет дополнительно предоставляться профосмотр, реабилитация», — сообщил Айбатыр Жумагулов. На проведение «пилота» выделяется 2,3 млрд тенге.

У реформы остается еще немало узких мест. У медорганизаций, например, сохранилась масса вопросов относительно тарификации, прикрепления пациентов, мониторинга качества услуг. Исполнительный директор Ассоциации клиник Алматы Расул Дюсенов называет следующие четыре ключевых вопроса: тарификация, контрактация, экспертирование и сооплата. «Необходимо рассмотреть возможность заключения долгосрочных договоров по ГОБМП и ОСМС на 3–5 лет при соответствующем контроле качества медуслуг. Пока данная норма действует только в отношении договоров государственно-частного партнерства, — говорит г-н Дюсенов. — Министерство ведет большую работу по повышению тарифов, но, к сожалению, цены на лекарственные средства и медтехнику растут гораздо быстрее, чем повышаются тарифы. Фактически цены удваиваются в течение 3–5 лет. Хотелось бы видеть в тарифах и инвестиционный компонент, то есть покрытие капитальных затрат. Данный шаг позволил бы выровнять условия для государственных и частных поставщиков, улучшить систему менеджмента, ввести элемент здоровой конкуренции». Минздрав видит эти проблемы и собирается приступить к их решению в ближайшие годы. Например, по словам г-на Биртанова, амортизационные затраты планируется включить в тариф с 2022 года.

Сейчас главное запустить систему в общем виде, а уже на следующих этапах заняться доработкой отдельных механизмов и надстройкой новых блоков.

Читайте так же редакционную статью: Подходящая модель

Медицина на экспорт

Переход к страховой медицине — большой шаг вперед еще и потому, что теперь перед казахстанскими поставщиками медуслуг открывается потенциал их экспорта через систему государственных фондов медстрахования. Звучит неплохо, но на практике возникает масса вопросов. Марат Мамаев, аналитик политики финансирования здравоохранения, предлагает поставить эти вопросы уже сейчас.

На организованном журналом Expert Kazakhstan круглом столе «Рынок медуслуг Казахстана: переход к страховой медицине» он озвучил, какие направления требуют более глубокой проработки.

— Я сторонник увеличения объемов финансирования здравоохранения. Как мы уже понимаем, государственный бюджет на здравоохранение ограничен. Доходы ОСМС сильно зависят от состояния остальных экономических активов национальной экономики.

Отечественный рынок медицинских услуг ежегодно абсорбирует выше 1,6 трлн тенге, или 5 млрд долларов. Это государственный бюджет — 1 трлн тенге, и частные средства граждан — свыше 600 млрд тенге. Этот объем может показаться большим, но на самом деле этих денег не так уж и много, если ориентировать казахстанскую медицину на развитие. Для сравнения, в США рынок медицинских услуг составляет 18% от ВВП, или 3,4 трлн долларов — почти в 700 раз больше нашего. Общий объем рынка здравоохранения СНГ не превышает 150 млрд долларов, из которых около 70 млрд — частные средства граждан. 80% рынка занимает Россия, 5% Казахстан.

Сейчас мы должны понять, чего мы ожидаем от рынка. Если мы ждем от него роста конкурентоспособности и технологического развития, то в условиях несовершенства рынка государство должно выступать в качестве основного протектора участников рынка медицинских услуг. Кроме того, оно должно быть интегратором привлечения иностранных инвестиций на медицинский рынок.

На мой взгляд, эту работу следует проводить в несколько этапов. Во-первых, необходимо определить «конкурентную корзину» медуслуг и определить факторы, за счет которых мы будем привлекательны на мировом рынке.

Во-вторых, важно определить рынки, где мы можем конкурировать. Понятно, что клиентов из развитых стран и, скажем, Турции мы не привлечем высокотехнологичной помощью, однако есть услуги, которые в Казахстане дешевле, например, стоматология.

В-третьих, необходимо сегментировать рынок медицинских услуг стран, куда мы собираемся идти, чтобы понять, кого из граждан иностранных государств привлекать к нам. Очень важно изучить их рынок медуслуг, установить вес и роль государственной медицины. Например, в Азербайджане 70% от расходов — частные платежи, и это направление экспорта услуг весьма перспективно.

В-четвертых, необходимо выстроить механизм прямого привлечения платежеспособных клиентов. Для этого казахстанские клиники должны появиться в списке партнеров иностранных страховых компаний. Здесь же возникает необходимость применить механизмы агентских выплат за количество привлеченных клиентов.

Наконец, в-пятых, следует выстроить механизмы взаиморасчетов между государствами за полученные их гражданами за рубежом медицинские услуги.

Как в этом может помочь государство и Фонд социального медицинского страхования? Несомненно, ОСМС повышает гибкость в финансировании здравоохранения, это позволяет участникам системы выстраивать отношения с иностранным рынком медуслуг. Например, взаиморасчеты между странами могли бы производиться через аналогичные государственные фонды: граждане получают услуги в рамках своего пакета страхования, клиники получают оплату от своих фондов, а на международном уровне фонды рассчитываются между собой. Формировать отраслевую повестку по возможности реализации механизма взаиморасчетов между странами через медицинские фонды необходимо уже сегодня. Еще один вопрос в этом контексте — механизм формирования тарифов между странами, а также необходимо сбалансировать открытость и защиту отечественных поставщиков медуслуг.

Все это уже работает на территории ЕС. Например, европейские страны активно используют механизм трансграничной оплаты.


 

Статьи по теме:
Спецвыпуск

Год в минус

На фоне сокращения производства и заморозки тарифов инвестпривлекательность электроэнергетики снижается

Спецвыпуск

«Зеленый» Костомар

Преимущественно угольная энергетика Казахстана в последние годы начинает меняться

Спецвыпуск

Обзор годовых отчетов-2019: новые вызовы

Требования к раскрытию информации растут по всему миру. И главным вызовом для казахстанских компаний становится отчетность по факторам ESG

Спецвыпуск

Айдабульский градус

Отечественного производителя алкоголя сдерживают высокие цены на энергоносители