Два фронта страховой медицины

Обязательное медстрахование, дополненное гарантированным объемом бесплатной помощи, позволит обеспечить максимальный охват населения медицинскими услугами

Со следующего года в Казахстане начнет действовать система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). К страховой медицине страна шла более 20 лет. За столь долгий период можно было проанализировать опыт других стран — как ближнего зарубежья, например, России, так и дальнего; взять лучшее и попытаться избежать чужих ошибок. В качестве ориентира Казахстан выбрал страны ОЭСР. Конечно, пока нам до этого уровня далеко, но стремиться к нему можно и нужно.

В названии казахстанской системы обязательного медицинского страхования присутствует дополнительное определение — «социальная», что можно трактовать как предназначенная для людей, справедливая.

Вначале ОСМС планировалось внедрить с 2018 года, но, как оказалось, из системы выпадала значительная часть самозанятого населения, что не соответствовало социальному характеру реформы и противоречило обязательствам Казахстана по устойчивому развитию. По словам министра здравоохранения Елжана Биртанова, максимальное количество населения должно быть охвачено базовыми медико-санитарными услугами, это как раз одна из задач устойчивого развития.

«Эту функцию [максимального охвата населения] всегда выполнял гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Но выделяемых на ГОБМП средств было недостаточно, — подчеркнул министр, выступая на круглом столе Expert Kazakhstan “Рынок медуслуг Казахстана: переход к страховой медицине”. — Существуют объективные причины роста затрат и общества, и государства на медицинскую помощь, в том числе демографические и эпидемиологические; увеличивается число больных с хроническими неинфекционными заболеваниями».

Правительство взяло тайм-аут на два года, чтобы доработать систему. С учетом того, что многие граждане все же останутся незастрахованными, была изменена модель ГОБМП. Новая модель, по словам г-на Биртанова, представляющая собой эволюционное развитие старой, обеспечит всеобщий охват медицинскими услугами и снизит «карманные расходы» граждан. Кстати, Казахстан берет на себя обязательства по обеспечению ГОБМП иностранцев и лиц без гражданства — «при острых заболеваниях, представляющих опасность для окружающих».

Что входит в пакет «для всех»

В аббревиатуре ГОБМП два ключевых слова — «гарантированный» и «бесплатный». То есть за счет бюджетных средств медицинскую помощь — по определенным показаниям — получают все, независимо от оплаты платежей в ОСМС. Перечень услуг включает «профилактические, диагностические и лечебные медицинские услуги, обладающие наибольшей доказанной эффективностью, а также лекарственную помощь».

По сравнению со старой моделью структура ГОБМП поменялась: часть функций переходит в ОСМС, но сохранились все базовые услуги, в частности, первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), а также специализированные услуги по основным заболеваниям, а это порядка 30 групп болезней, включая социально значимые (по данным Минздрава, составляют 60–70% всех заболеваний) — плановый стационар, лекарственное обеспечение, экстренная помощь в стационарах или в условиях дневного стационара. Плюс услуги участковых, педиатров и врачей общей практики; роды, срочные операции (см. таблицу).

Еще раз подчеркнем: все граждане, вне зависимости от статуса страхования (обязательное, добровольное, незастрахованные), имеют право на получение ГОБМП.

Гарантированный объем медпомощи смогут оказывать и государственные, и частные клиники. ФСМС уже заключил договоры на оказание ГОБМП с 1400 поставщиками, половина из которых — частные медучреждения. В фонде ожидают повышения прозрачности процедур выбора поставщиков за счет автоматизации основных процессов, снижения барьеров для всех субъектов здравоохранения, а также расширения перечня медорганизаций, которые получат право обслуживать пациентов.

Что входит в пакет застрахованных

В интервью Expert Kazakhstan г-н Биртанов четко обозначил границу, где кончается ГОБМП и начинается ОСМС. Он сравнил гарантированный объем бесплатной медпомощи с фундаментом ОСМС (подробнее см. «Больше доходов, больше услуг»). Все, что не покрывает ГОБМП, входит в ОСМС. Поначалу, конечно, будет трудно различить эти пакеты.

Выше мы рассказали, что входит в гарантированный бесплатный объем медпомощи. Что касается обязательного страхования, говоря языком нормативного документа, «медицинская помощь в системе ОСМС представляется в виде комплекса медицинских услуг, включающих лекарственную помощь, направленных на сохранение и восстановление здоровья населения».

По информации ФСМС, медуслуги в двух пакетах не пересекаются. В пакете ГОБМП есть раздел — медицинская помощь для граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и болезнями, подлежащими динамическому наблюдению. Если у человека какое-то из этих заболеваний, ему будут предоставляться за счет государства бесплатно услуги узких специалистов по профилю, лабораторная и инструментальная диагностика; плановая помощь в дневных и круглосуточных стационарах и бесплатное обеспечение лекарствами.

А вот что входит в ОСМС: консультативно-диагностическая помощь — услуги узких специалистов, лабораторные и диагностические услуги, лечение в дневных стационарах в ситуациях, когда они не связаны с социально значимыми заболеваниями и хроническими заболеваниями, подлежащими динамическому наблюдению. Затем — амбулаторное лекарственное обеспечение, не связанное с этими заболеваниями, плановая стационарная помощь, не связанная с лечением групп заболеваний, входящих в ГОБМП, а также медицинская реабилитация, за исключением реабилитационных услуг при туберкулезе.

Расул Дюсенов, исполнительный директор Ассоциации клиник Алматы, отмечает, что существуют четкие перечни ГОБМП и ОСМС: вся экстренная помощь — это ГОБМП, плановая, реабилитационная помощь оказывается в рамках ОСМС. «И частный, и государственный поставщики претендуют на определенный объем услуг: в договоре с ФСМС будет четко прописано, что входит в ГОБМП, что в ОСМС. Допустим, вы оказываете услуги экстренной помощи по ГОБМП, и будет договор на оказание гарантированной бесплатной помощи; а плановые услуги, высокотехнологичная медицинская помощь — ряд операций по кардиохирургии, ортопедии (замена суставов), операции и процедуры в офтальмологии — это уже договор ОСМС», — поясняет он.

Сооплата и плата

Мы видим, что при ГОБМП в определенных случаях предусмотрено бесплатное лекарственное обеспечение. Будет ли фонд за счет своих средств обеспечивать лекарствами застрахованных? Известно, что при добровольном медицинском страховании (ДМС) страховка покрывает некоторые препараты, но далеко не все, многие лекарства пациентам приходится оплачивать из своего кармана. Это так называемый принцип сооплаты.

По словам главы Минздрава, планируется возмещение затрат на амбулаторные лекарства, так как в законодательство введено понятие сооплаты, но ФСМС пока не готов к этому по объективным причинам. «В рамках ОСМС у нас будет возможность выйти на покрытие практически всех рецептурных препаратов. В действующих условиях централизованный закуп по списку будет трудно осуществим. В будущем — через два-три года — мы будем не закупать лекарства, а возмещать их стоимость. Скорее всего, это будет сооплата. Врач выписывает препарат, пациент получает его в аптеке бесплатно либо с небольшой сооплатой, и аптека предъявляет счет фонду. Возможности фонда это позволят, нам нужно лишь отработать механизм», — описывает модель Елжан Биртанов.

Возмещение затрат на лекарства предусмотрено как мера по снижению общих расходов населения на оплату медицинских услуг. По данным Минздрава, сегодня 1/3 лекарств компенсируется, 2/3 население оплачивает самостоятельно.

За что придется платить в любом случае, застрахован человек или нет? По информации ФСМС, если услуга не входит ни в пакет гарантированного объема медпомощи, ни в пакет ОСМС, то граждане должны платить за нее сами. Они могут это делать каждый раз, приходя в медучреждение, или приобрести пакеты добровольного медстрахования. В пакет ГОБМП и ОСМС не входят косметология, стоматология для взрослого населения (кроме случаев острой боли), санаторное лечение и так далее. Придется также платить за дополнительные процедуры, которые не предусмотрены пакетами ГОБМП и ОСМС, за лечение в более комфортных, нежели стандартные, условиях; обеспечение препаратами, не включенными в лекарственный формуляр, проведение медицинских исследований, не входящих в ГОБМП. Цель внедрения двух пакетов — обеспечить максимум населения достаточным, но не исчерпывающим набором услуг. Сервис премиум-класса государство оплачивать не готово.

Статьи по теме:
Тема недели

От царства теней к диктатуре света

В борьбе с теневой экономикой в Казахстане намечается перелом. Его ощутят и бизнес, и общество

Казахстан

Преимущества развития ВИЭ в Казахстане

Банк развития Казахстана активно развивает проектное финансирование в ВИЭ

Спецвыпуск

Пора кредитовать

Качественный рост становится жизненно необходимым для банков