Больше доходов — больше услуг

ОСМС повысит качество отечественной медицины. Спектр медуслуг в системе будет расширяться вслед за ростом вложений

Система обязательного социального медицинского страхования уже запустила цепочку необратимых преобразований в казахстанском здравоохранении. Увеличение доли частного сектора ведет к росту конкуренции среди поставщиков Фонда медстрахования, а это, в свою очередь, усиливает борьбу за пациента, повышая качество медуслуг, особенно сервисную составляющую в госсекторе.

За счет страховых средств со следующего года предполагается увеличить финансирование первичной медико-санитарной помощи (с 40 до 50%), консультативно-диагностической — в 6 раз, расширить программу реабилитации и восстановительного лечения для застрахованных граждан (в 2,5 раза); на 25% вырастут затраты на стационарную и стационарозамещающую помощь, включая высокотехнологичные медуслуги.

Основная цель внедрения страховой медицины в Казахстане — снижение «карманных расходов» населения с 42% до 30% и минимизация финансовых рисков граждан в случае внезапной и острой необходимости в высокотехнологичном и дорогостоящем лечении.

Министр здравоохранения РК Елжан Биртанов отвечает на самые сложные вопросы о реформе и объясняет, как смена модели финансирования повлияет на качество медуслуг.

На своем и чужом опыте

— Елжан Амантаевич, для Казахстана это уже вторая попытка внедрения обязательного медицинского страхования. Первая окончилась неудачей. Какие факторы свидетельствуют о том, что в этот раз ОСМС приживется? Какой зарубежный опыт был использован?

— Нельзя воспринимать наш опыт создания страховой медицины в 1996–1998 годах только критически, он имеет свои безусловные плюсы. Самым главным результатом той реформы является сохранение сети объектов системы здравоохранения и доступности медицинской помощи всему населению страны за счет вовлечения дополнительных средств из экономики. К примеру, отсутствие такой специализированной программы в социальной сфере привело к передаче детских дошкольных учреждений в частные руки, последствия которого ощущаются до сих пор.

Кроме того, экономические реалии 1990‑х несравнимы с текущей ситуацией. Как мы все помним, 20 лет назад многие предприятия испытывали серьезные финансовые трудности, большинство из них находилось в состоянии банкротства, накопило огромные задолженности по зарплате. Экономический кризис стал основной причиной повсеместных неплатежей, в том числе и в Фонд медстрахования.

Ситуация с фондом усугубилась еще и тем, что местные исполнительные органы, призванные обеспечивать стабильные отчисления за экономически неактивное население, также оказались в затруднительном положении.

Принцип всеобщего охвата населения услугами здравоохранения при этой модели сохраняется, но появляется возможность получать медуслуги сверх гарантированного пакета

Сегодня мы констатируем значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 миллиона наемных работников, ежемесячно работодатели отчисляют 53 миллиарда тенге в Единый накопительный пенсионный фонд и 23 миллиарда в Фонд социального страхования в пользу своих работников. Стоит отметить, что обязательства по выплате взносов в ФСМС за экономически неактивное население государство берет на себя.

Все это в целом создает предпосылки стабильного функционирования внедряемой системы медстрахования. Более того, действующая Единая национальная система здравоохранения является готовой платформой для внедрения ОСМС. Значительная часть медицинских организаций имеет операционную автономность за счет внедрения организационно-правовой формы предприятия на праве хозяйственного ведения. Мы постоянно отслеживаем ситуацию по кадровым ресурсам. Для обеспечения необходимой потребности в специалистах формируется государственный образовательный заказ на подготовку кадров для отрасли.

Кроме того, накопленные за два года страховые средства будут находиться в целости и сохранности на счете Национального банка и с января 2020 года пойдут на оплату медицинских услуг для застрахованных граждан.

— Какие примеры системы медстрахования других стран вы исследовали?

— Был изучен не только опыт стран, но и тенденции развития системы социального страхования в этих странах, а также их ошибки. То есть мы не основываемся на опыте какой-то отдельной страны, а используем смешанную модель. Такую же модель используют 30 стран мира, в числе которых Германия, Франция, Япония, Корея, страны Восточной Европы. Например, во Франции в первые годы бремя уплаты взносов было распределено между работодателями и работниками. Когда выяснили, что почти 50 процентов всех расходов идут на экономически неактивное население, были увеличены размеры отчислений из госбюджета.

Услуги в рамках ГОБМП и пакета медпомощи ОСМС не должны предоставляться на платной основе как сейчас, так и с введением ОСМС

В Германии действовали более тысячи больничных касс, финансирующих маленькие медицинские организации. Такое количество препятствовало перераспределению средств между участниками системы, имеющими разные уровни взносов, при наступлении рисков заболевания. В этой связи Германия приступила к укрупнению больничных касс, в результате чего их число сократилось до 100 с дальнейшей тенденцией создания единого фонда. В Чехии 80 процентов затрат на здравоохранение покрывается за счет взносов в систему обязательного медстрахования, во Франции — 75, в Эстонии — 72, Германии — 66 процентов.

При этом у нас не самые высокие ставки взносов, если посмотреть мировой опыт. К примеру, ставки взносов работодателей в ОСМС в Германии составляют 7,3 процента и работников тоже 7,3, в Словакии 10 и 4 процента соответственно, в Литве 3 и 6 процентов, у нас предлагается не более 5 процентов от доходов.

Фундамент страхования

— Трехуровневая модель рынка медицинских услуг — это ГОБМП, ОСМС, ДМС и платные услуги. Насколько устойчиво выглядит эта система в финансовом плане?

— В международной практике внедрение обязательного медицинского страхования отвечает вышеуказанным вызовам и обеспечивает финансовую устойчивость системы, так как основывается на принципе солидарной ответственности государства, работодателей и граждан. У пациента появляется выбор — лечиться бесплатно, застраховаться или платить из кармана за каждую услугу отдельно. Но, что бы он ни выбрал, он не остается без квалифицированной медпомощи, которую ему гарантирует государство. То есть принцип всеобщего охвата населения услугами здравоохранения при этой модели сохраняется, но появляется возможность получать медуслуги сверх гарантированного пакета.

Что такое 1 или 2 процента от дохода, уплаченные в Фонд медстрахования? При зарплате в 200 тысяч тенге — это от 2 до 4 тысяч тенге в месяц. Заплатив эти деньги, ты знаешь, что получишь гораздо больше — в виде дорогостоящего лечения, обследования и лекарств. Но самое главное — будешь застрахован от финансовых рисков в случае серьезного заболевания.

— Как сочетаются ОСМС и ГОБМП?

— Если представить визуально, то ГОМБП — это фундамент. То есть человек заходит в систему медицины через фундамент. Что представляет собой этот фундамент? Это либо экстренная помощь: человек внезапно заболел и вызывает скорую помощь — это ГОБМП. Или, к примеру, человек начал плохо себя чувствовать и идет в поликлинику к своему врачу — это тоже ГОБМП. Потом его направляют на какие-то обследования и на дальнейшее лечение — это ГОБМП, а в некоторых случаях эти услуги находятся уже во втором пакете — ОСМС.

Фото: DEPOSITPHOTOS

Условно говоря, это как обычная карточка и золотая карточка, то есть если ты застрахован, то у тебя больше услуг. Однако вход тот же — через поликлинику. Врач говорит, например, что для лечения вашего диабета положено определенное количество лекарств, регулярное исследование крови и так далее. Но в рамках вашего гастрита, условно говоря, вам положена лишь часть лекарств бесплатно, и они будут предоставляться бесплатно, только если вы застрахованы. Если вы не застрахованы, то вы сами оплачиваете услугу, либо покупаете себе страховку. По аналогии со стоматологией: сегодня в ГОБМП входят только случаи экстренной зубной боли. В экстренных случаях вам могут удалить зуб, но если речь идет о протезировании, то вы идете в частную клинику и будете сами все оплачивать.

Не секрет, что на практике большинство пациентов сегодня выбирает для лечения и консультаций авторитетных врачей, которые, соответственно, должны получать достойное материальное обеспечение

В ОСМС оплачиваете не вы сами, за вас платит фонд. Оба эти пакета бесплатны для людей, которые застрахованы. Наемные работники платят за себя вместе с работодателем, за льготников платит государство. Дифференциация идет на уровне взаиморасчетов между больницами и фондом. Если вы нигде не работаете (домохозяйка, например, или на базаре работаете), то взносы не платите же, хотя обязаны. В этом случае возникает вопрос — чтобы получить второй пакет, вы обязаны заплатить, во-первых, а во-вторых, какие у вас есть возможности? Если у вас нерегулярный или маленький заработок, то вы можете вносить за себя единый совокупный платеж, если нет никакого — можете зарегистрироваться как безработный.

— Один из главных аргументов против ОСМС — у населения недостаточно денег, доходы слишком низкие для того, чтобы поддерживать систему в работающем состоянии. Рассматривал ли этот фактор Минздрав, насколько серьезным он оказался при анализе?

— На сегодняшний день мы уже определили статус более 17 миллионам казахстанцев и понимаем финансовую обстановку в стране. Государство берет на себя обязанность стабильно выплачивать взносы за 10,9 миллиона социально уязвимых граждан. За 5,7 миллиона человек уже производят работодатели. Около 800 тысяч человек значатся в налоговой базе данных как предприниматели и лица, занимающиеся частной практикой. По прогнозам, количество самостоятельных плательщиков составит порядка 1 миллиона человек — 5,5 процента населения. А еще есть самозанятые граждане, которые также будут производить взносы в фонд. Все это гарантирует стабильность системы ОСМС.

— Какова роль добровольного медстрахования в новой системе? Не случится ли так, что этот сектор — и без того небольшой — вообще исчезнет?

— Внедрение ОСМС не исключает дальнейшее развитие ДМС. Учитывая, что одним из принципов внедрения системы ОСМС является обязательность и всеобщий охват, ДМС будет представлять собой дополнительный объем медицинской помощи, не входящий в систему ОСМС. Это позволит нам полностью или частично покрывать расходы застрахованного лица на медицинское обслуживание, не предусмотренное системой ОСМС. Сотрудничество с частными клиниками на добровольной основе будет зависеть от соглашения между работодателями и работниками.

Качество и конкуренция

— Какие цели ставятся перед ОСМС в ближайшие год-два? Что будет в этот период с ГОБМП?

— В условиях ОСМС каждая медорганизация может внедрить дифференцированный подход в вопросах оплаты труда, самостоятельно сформировать эффективную модель материального стимулирования персонала. А это значит, что признанные профессионалы, опытные высококвалифицированные врачи будут получать большую зарплату, чем сейчас. Менеджмент медорганизаций придет к пониманию того, что успешная деятельность и финансовое благополучие той или иной клиники будет зависеть от привлечения высококлассных специалистов.

Данный механизм оплаты труды давно применяется в секторе частной медицины и доказал свою эффективность. Ведь не секрет, что на практике большинство пациентов сегодня выбирает для лечения и консультаций авторитетных врачей, которые, соответственно, должны получать достойное материальное обеспечение. Такие рычаги мотивации труда медработников будут в системе медстрахования, поскольку качество медуслуг и конечный результат являются основными целями ОСМС. Помимо этого государство сможет четко планировать закуп медуслуг, что гарантирует снижение «карманных расходов» населения на медуслуги в рамках новой модели ГОБМП.

Услуги в рамках ГОБМП и пакета медпомощи ОСМС не должны предоставляться на платной основе как сейчас, так и с введением ОСМС. Все необходимое гарантировано и будет обеспечено. Однако спрос рождает предложение. Когда граждане увидят, что платят взносы конкретно на медстрахование, где одновременно расширяются спектр и объем медуслуг в системе ОСМС, то снизится потребление платных услуг. То есть по мере роста доходов фонда медицинские услуги в системе ОСМС будут расширяться. В первую очередь это паллиативная помощь, сестринский уход, реабилитация и высокоспециализированная медицинская помощь, КДУ, плановая стационарная помощь.

— На первый взгляд, новая система кажется справедливее как для государственных клиник, так и для частников, однако их стартовые позиции не равны. Например, у государственных клиник уже подготовлена база. Планируется ли сглаживать это неравенство?

— Частные медцентры так же, как и государственные, участвуют в размещении бюджетных средств. Правила для всех одинаковые. Выбор субъектов здравоохранения для размещения объемов медуслуг осуществляется комиссией из базы данных, формирование которой проходит в начале осени. При подаче заявки на распределение объемов медпомощи медицинские организации должны предоставить пакет документов для подтверждения своих возможностей и правомочности участвовать в оказании медпомощи населению. Весь список документов определен правилами закупок.

В настоящее время выбором поставщиков медуслуг занимается республиканская и региональная комиссии. В составе комиссий — представители Фонда медстрахования, управления здравоохранения, НПП «Атамекен», неправительственных организаций, которые представляют интересы пациентов и медорганизаций. Цель — чтобы все было прозрачно.

С 2020 года планируется перейти к цифровому формату закупа медицинских услуг в системе «Электронные госзакупки». Уже в этом году выбирать поставщиков можно будет онлайн. Над этим ФСМС работает вместе с Центром электронных финансов.

— Цифровая готовность клиник-участниц системы неоднородна. Как это «цифровое неравенство» планируется минимизировать?

— Министерством здравоохранения проводится подготовка проектов нормативно-правовых актов с привлечением ведущих специалистов. Информационные системы Минздрава готовы к внедрению ОСМС. Что касается технической готовности — оснащенность компьютерной техники 97,2 тысячи рабочих мест врачей и СМР составляет 96 процентов. Также организациями здравоохранения в этом году планируется закупить 6,5 тысячи единиц компьютерной техники, в следующем году запланирован закуп еще 5,5 тысячи. Из 6 тысяч объектов здравоохранения по стране 70 процентов подключены к интернету. Все из 681 самостоятельной организации, оказывающей услуги в рамках ГОБМП, подключены к интернету. Из 174 тысяч медработников 98 процентов обучены работе с медицинскими информационными системами.

— Пожалуй, важнейший вопрос — контроль качества медуслуг. Какие механизмы предусмотрены на этот счет?

— Качество медицинских услуг с введением ОСМС повысится. Для этого будет реализован комплекс мер: создание Объединенной комиссии по качеству, перераспределение функций в сфере управления качеством, включая расширение привлечения НПО, усиление функции экспертизы оказанных услуг со стороны фонда, обеспечение условий для дальнейшего развития конкуренции среди поставщиков медицинских услуг, что естественным образом приведет к повышению качества, включение индикаторов качества в договоры между фондом и поставщиками медуслуг, а также их увязка с уровнем финансирования. Основные группы критериев: безопасность пациентов, клиническая и экономическая эффективности, достижение целевых показателей и индикаторов поставщиками медуслуг.

— Страховые компании за рубежом — главный контролер медучреждений. Они проверяют, правильно ли лекарства назначили, цены на лекарства. Кто станет контролером в нашем случае?

— И у нас Фонд медицинского страхования имеет право и несет ответственность не только за оплату, но и за качество услуг. Поэтому есть соответствующий закон об обязательном медстраховании и правила оплаты, и методики оценки качества. Два года назад, когда фонда еще не было, был комитет оплаты медуслуг. Грубо говоря, треть услуг оплачивалась Минздравом, две трети акиматом. Проверялась только та часть, за которую отвечал Минздрав, поскольку есть определенные инструменты. А две трети проверялись только в случае жалоб, так как проверки не были предусмотрены, никто годами их не проводил. С 2017 года мы забрали себе часть услуг из местного бюджета в республиканский. А в 2018‑м забрали оставшуюся часть. Теперь все идет через фонд, и каждый случай автоматически и выборочно проверяется на качество.

Второе — по жалобам. Человек может обратиться в фонд либо в Комитет по контролю качества и безопасности товаров и услуг. Санкции очень жесткие — от штрафов до расторжения договоров с фондом, вплоть до административной ответственности и лишения лицензии. Если очень серьезно, то мы передаем в правоохранительные органы, где дело может дойти до уголовной ответственности.

Статьи по теме:
Повестка дня

Коротко

Повестка дня

Тема недели

Груз-2020

Как скажется на казахстанских предпринимателях очередной виток роста нагрузки на бизнес?

Экономика и финансы

Позволь деньгам вырасти

Повышение предельных ставок КФГД, скорее всего, запоздало и не станет стимулом для возврата валютных вкладов в казахстанские банки