Без выбора

Предложенный Минздравом вариант обязательного социального медстрахования, увеличивая расходы на медицину, может лишить часть населения медицинской помощи

Без выбора

О трудной судьбе обязательного медицинского страхования (ОМС) в Казахстане говорит тот факт, что его внедрение, причем уже второе за годы независимости, несколько раз откладывалось. Упорные слухи о готовящейся реформе здравоохранения начали ходить с начала 2010‑х. В 2014 году слухи обрели почву: президент в своем послании народу «Казахстанский путь-2050» отметил, что нужно изучить вопрос о введении ОМС.

Закон об обязательном социальном медицинском страховании (ОСМС) был принят 16 ноября 2015 года и должен был вступить в силу с 1 марта 2016 года, лишь действие нескольких чисто практических статей, регулирующих, как, кому и в каком объеме предоставляются медицинские услуги в системе ОСМС, отложили на 1 января 2018 года. После внесения изменений и дополнений 30 июня 2017 года в первую редакцию нормативного документа действие пункта 1 статьи 5 (право на медицинскую помощь в системе ОСМС) было отодвинуто на 31 марта 2018 года. Сейчас ходят слухи о возможности переноса сроков внедрения ОСМС на 2020 год, хотя взносы от работодателей в размере 1% от фонда заработной платы пошли в фонд ОСМС с 1 июля нынешнего года. По данным управляющего директора — члена правления Фонда социального медицинского страхования Гульнары Алимгазиевой, уже поступило 800 млн тенге, а до конца года ФСМС надеется собрать 23 млрд тенге.

Затягивание сроков введения обязательного медстрахования говорит не только о сложности процесса, но и о непродуманности самой реформы, о противоречиях между правительством и компаниями, значимыми плательщиками взносов в Фонд СМС наряду с государством, а также неуверенности населения в том, что обязательное медстрахование существенно улучшит качество медицины в стране.

В прошлый четверг слухи о переносе ОСМС на 2020 год подтвердились. Председатель президиума НПП «Атамекен» Тимур Кулибаев смог убедить министра здравоохранения Елжана Биртанова, что система медстрахования нуждается в серьезных доработках для устранения негативного влияния на предпринимательский сектор и самозанятое население.

Болеете?

Низкое качество медицинских услуг в Казахстане стало общим местом. Анекдот о том, что на работу вышли врачи, которые купили дипломы, уже не воспринимается как шутка. Низкие заработные платы медиков тоже вошли в фольклор, так, спрашивается, зачем платить за диплом врача? Затем, что уровень коррупции в медицине тоже зашкаливает. Высокая зарплата, а есть специалисты, у которых доходы сравнимы с доходами финансистов, не гарантирует качественного лечения. Дело даже не в компетенции врача, а в том, что в платных клиниках посетителя рассматривают не как пациента, а как клиента, который принес деньги. Поэтому ему зачастую назначают консультации чуть ли не всех специалистов и все обследования, которые может предоставить клиника; платить придется за каждый прием и за каждое обследование отдельно. Можно вспомнить еще один анекдот: в бесплатных поликлиниках ты всегда здоровый, а в платных — всегда больной. Причем за конечный результат никто не отвечает. Если даже у пациента выявили какое-то заболевание, но у него кончились деньги, его дальнейшим состоянием вряд ли кто обеспокоится. Если в советское время хроников ставили на учет и ежегодно вызывали на профилактический осмотр, то в районных поликлиниках это начали делать только после того, как Минздрав стал требовать отчеты по расходованию средств, выделенных на профилактику.

И все же отечественная медицина в последние годы добилась определенных успехов. Во всяком случае, об этом говорят статистические данные. Уровень медобслуживания страны обычно оценивается по нескольким ключевым показателям: продолжительность жизни, младенческая и материнская смертность, а также уровень социально значимых болезней.

У нас выросла ожидаемая продолжительность жизни: в 2016 году она составила в среднем 72 года, что на 4,7 года дольше, чем в 1991 году. Что касается материнской смертности, то показатели Казахстана даже лучше общеевропейских. По данным ВОЗ, в 2015 году коэффициент материнской смертности в Европе составил 13 на 100 тыс. родившихся, в РК — 12,5. Цифры по младенческой смертности хуже, чем в развитых странах, где в 2016 году зарегистрировано 4—6 случаев смерти на 1000 живорожденных, в России — 6,9, в РК — 8,6 (графики 1, 2).

Казахстану так и не удалось победить туберкулез. Количество зарегистрированных случаев снижается из года в год, но за I полугодие 2017 года динамика ускорилась по сравнению с тем же периодом прошлого года. Впрочем, тут может сыграть роль более тщательное обследование населения.

За первые шесть месяцев 2017 года, по данным комитета по статистике МНЭ РК, наибольшее распространение среди зарегистрированных инфекционных заболеваний получили острые инфекции верхних дыхательных путей — 4735,8 случая на 100 тыс. населения, туберкулез органов дыхания — 49,5, острые кишечные инфекции — 55,5 , сифилис — 27,2, педикулез — 13,6 и чесотка — 4,8, вирусные гепатиты — 5,4.

Бюджетные расходы на здравоохранение растут из года в год (график 4), но этих денег, по утверждению министра здравоохранения Елжана Биртанова, недостаточно. Участвуя в дебатах с директором центра прикладных исследований «Талап» Рахимом Ошакбаевым в эфире телеканала «Хабар», глава Минздрава перечислил причины внедрения ОСМС: старение населения и увеличение детского населения; рост количества хронических заболеваний; появление новых более дорогих лекарств, новых технологий лечения болезней сердечно-сосудистой системы, онкологии, диабета. «Нам нужно собирать больше денег на здравоохранение, чтобы оно лучше развивалось. В Казахстане доля расходов на медицину составляет 1,9 процента ВВП. В развитых странах — 9 процентов.

Должна быть солидарная ответственность населения и бизнеса», — заявил г-н Биртанов. Выход он видит в системе обязательного медицинского страхования.

Никто не против, но…

Искать противников страховой медицины — дело неблагодарное. Даже самый известный критик предложенной Минздравом системы ОСМС Рахим Ошакбаев говорит: «Я за страховую медицину, это классная вещь».

Медстрахование казахстанцами ассоциируется с качественным сервисом, передовыми методами диагностики и эффективным лечением, отсутствием коррупции в поликлиниках и больницах. Можно долго перечислять преимущества, которые в нашем представлении связаны именно со страхованием в медицине. Чаще всего их, эти представления, мы почерпнули из фильмов, книг и отзывов знакомых, которые живут за рубежом. Ну и, конечно, есть опыт добровольного медицинского страхования (ДМС), которое избавляет от необходимости посещать районные поликлиники, где за небольшим исключением работают врачи низкой квалификации; хорошие разобраны платными клиниками. Справедливости ради отметим, что это не правило: и в коммерческих лечебных учреждениях можно встретить непрофессионалов, а в поликлиниках по месту жительства — хороших врачей. Воспользовавшись возможностью прикрепляться к любым лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) с началом действия ОСМС (подробнее «У пациента появятся защитники»), можно будет в этом убедиться.

После провала первой попытки введения ОМС государство вернулось к бюджетной модели финансирования здравоохранения. Но бесплатная медицина в Казахстане — не больше чем декларация. В государственных клиниках есть платные отделения и делают платные плановые операции. Участковый врач назначает обследования, которые можно пройти бесплатно по квоте, правда, ожидание растянется не на одну неделю, можно все сделать быстро, но за деньги. Консультация квалифицированного доктора, тем более со степенью, где бы он ни работал, стоит от 5 тыс. тенге и выше. С 2010 года в РК начала действовать национальная система здравоохранения (ЕНСЗ), которая легализовала оказание госучреждениями платных услуг: они получили статус государственных казенных предприятий с правом хозяйственного ведения.

По данным Елжана Биртанова, 35% расходов на медицину оплачивается из кармана самих граждан. Сюда входят не только официальные платежи, но и неформальные. Когда речь идет о здоровье, люди готовы платить просто за хорошее отношение со стороны медперсонала.

В Минздраве существование внекассовых платежей объясняют низкой оплатой труда медработников, недостаточным финансированием гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), плохим мониторингом расходования средств на бесплатную помощь, а также отсутствием четкого разграничения ГОБМП и не включенных в него услуг.

К сожалению, нет официальных оценок теневого оборота на рынке медицинских услуг, а ведь здесь крутится огромный вал наличности. Как показывает российский опыт, только с помощью ОМС избавиться от теневых доходов не удастся. Их доля снижается, но все же остается значительной. Согласно оценкам «РБК Исследования рынков», в 2016–2017 годах теневой сегмент рынка платных медицинских услуг в России составит 19%, что намного меньше, чем в 2005 году, когда компания только начинала свои исследования: тогда примерно 51% платежей шли мимо кассы, в 2015‑м — уже половина — 25%. Напомним, что ОМС в РФ действует с 1 января 2011 года. Сокращение выплат в «карман врачу» эксперты связывают с бесплатной медициной и ОМС. «Поведение врача стало более регламентируемым, все его действия проверяют, в том числе представители страховых компаний», — делают вывод авторы исследования. То есть результат дают ОМС плюс независимый контроль страховщиков.

Кто на страже?

Во всем мире страховые компании являются полноправными участниками системы медицинского страхования, не только добровольного, но и обязательного. Именно СК должны взять на себя роль независимого контролера. Это частные структуры, они не подчиняются Минздраву и могут объективно судить о качестве и цене медицинских услуг: не в их интересах переплачивать за медицинскую помощь. Страховщик будет отслеживать счета клиента и вовремя заметит, что ему назначают ненужные процедуры и дорогие лекарства при наличии более дешевых аналогов.

Вернемся к опыту России. Обязательные взносы поступают в территориальные фонды ОМС, которые подотчетны Федеральному фонду ОМС и территориальным исполнительным органам. В свою очередь, фонды ОМС заключают договора с негосударственными медицинскими страховыми организациями (МСО), в соответствии с которыми те получают финансирование для оплаты медпомощи, оказанной застрахованным гражданам. МСО конкурируют за клиентов, а значит, заинтересованы в качественном медицинском обслуживании страхователей. «Страховая медицинская организация обязана защищать интересы застрахованных граждан, в том числе в судебном порядке, предъявляя иски к медицинским учреждениям на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному лицу по их вине. Страховые медицинские организации консультируют и информируют застрахованных граждан о нормативных правовых актах по вопросам обязательного медицинского страхования», — такая информация размещена на сайте Федерального фонда ОМС.

В начале 2010‑х годов, когда возможность введения ОМС в Казахстане только обсуждалась, страховые компании были уверены, что у нас будет принята примерно такая же модель обязательного медстрахования, во всяком случае, с подключением страховщиков.

Но в Казахстане решили не привлекать частных игроков. У нас так же, как в России, создан государственный Фонд социального медицинского страхования, стопроцентная «дочка» правительства. ФСМС работает в регионах через филиалы и представительства; собирает взносы, покупает услуги субъектов здравоохранения, формирует перечень медуслуг в рамках системы ОСМС, устанавливает тарифы. Кто будет защищать интересы пациентов и кто и на основании каких параметров будет контролировать качество медицинских услуг? Тоже фонд: согласно закону он рассматривает жалобы и обращения как граждан, так и лечебных организаций.

Кроме того, приказом министра здравоохранения создана объединенная комиссия по качеству медицинских услуг, куда помимо представителей Минздрава во главе с вице-министром и различных структур, так или иначе связанных с этим ведомством, и ФСМС вошли два депутата мажилиса, заместитель предправления НПП. В их обязанности напрямую не входит взаимодействие с пациентами, они будут вырабатывать рекомендации по повышению качества медуслуг и внедрению передовых технологий в сфере здравоохранения.

Поможет ли это повысить эффективность лечения конкретного больного в конкретной больнице или поликлинике? Сторонники ОСМС, а это прежде всего Минздрав, в этом уверены и уповают на конкуренцию ЛПУ.

Самозанятый, излечись сам

Правительство решительно настроено победить иждивенческие настроения: в законе дан исчерпывающий список освобожденных от уплаты взносов — финансирование медуслуг для них берет на себя государство. Глава Минздрава во время уже упомянутых дебатов говорил о 2,5 млн человек, которые «не платят налогов, но пользуются бесплатным образованием и здравоохранением». «Нам надо больше зарабатывать, больше платить налогов и больше откладывать на здоровье», — призвал он. Часть самозанятых, а их, по данным КС МНЭ РК, в целом насчитывалось в первом полугодии нынешнего года 2,2 млн человек, зарегистрированы в налоговых органах, платят налоги и пенсионные взносы. Но, конечно, большая часть в экономику действительно не вовлечена.

Размер взноса для этой категории — 5% от минимальной заработной платы, на сегодня 1414 тенге. За этот взнос Минздрав обещает им оказывать медуслуги на равных условиях с другими плательщиками. Но ФСМС все же сомневается в действенности этих обещаний и прогнозирует, что в первый год действия ОСМС только 2% самозанятых будут отчислять взносы, во второй год — 3%, далее 5%, максимальная собираемость взносов с самозанятых, по оценке фонда, составит 10%. По сути это означает, что не менее 90% этой категории населения останутся без медицинской помощи. Тем, кто не платит в ФСМС, окажут только гарантированный объем бесплатной медпомощи. Например, экстренную операцию сделают, а пребывание в стационаре придется оплачивать самому. Не будут лечить и тех, кто платил взносы да перестал. «В случае неуплаты отчислений и (или) взносов лица получают медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования не более трех месяцев с момента прекращения уплаты таких отчислений и (или) взносов. Это право не освобождает лиц от обязанности уплаты взносов в фонд за неуплаченный период», — это статья 5 закона об ОСМС. Так что страшилки о том, что в США без страховки можно умереть прямо в приемном покое больницы, могут стать реальностью для нас.

Тем временем ДМС продолжает пользоваться спросом. По словам заместителя предправления СК «Коммеск-Өмір» Владимира Акентьева, несмотря на опасения и пессимистичные прогнозы по падению показателей по добровольному страхованию на случай болезни в связи с введением ОМС, объем по этому виду в целом по страховому рынку за первое полугодие 2017 года незначительно, но вырос, на 6,2%, а страховые премии превысили 16,2 млрд тенге. «В целом по показателям отдельных компаний видно, что по этому классу идет переток премий из одной страховой компании в другую. Объем страховых выплат по этому классу вырос на 2,1 процента с объемом выплат 9,2 миллиарда тенге», — уточнил он. Часть работодателей пока заботится о своем персонале, но, скорее всего, растущие взносы в ФСМС (от 1% до 5% от фонда зарплаты к 1 января 2020 года) заставят пересмотреть свои расходы на ДМС.

Читайте редакционную статью: Будьте здоровы

Нет доверия

Своим мнением о системе ОСМС с «Экспертом Казахстан» поделилась эксперт ОФ «Центр экономических исследований, оценки и мониторинга» Шолпан Айтенова:

— Обязательное медстрахование необходимо с точки зрения введения солидарной ответственности за здоровье. Расходы на здравоохранение ложатся тяжелым бременем на бюджет, и бремя это будет только расти, потому что увеличивается продолжительность жизни, растет число хронических заболеваний, дорожают лекарственные средства. Никакой госбюджет не может покрыть всех расходов на здравоохранение. Высокий уровень жизни и медицинской помощи, например в скандинавских странах, поддерживается высокими же налогами, которые доходят до 45% от дохода. Сегодня взносы в фонд медстрахования воспринимаются как дополнительный налог, но новые платежи не гарантируют качественный уровень медицинского обслуживания.

С рациональной точки зрения я поддерживаю внедрение обязательного медстрахования. Но проблема в том, что наши власти ведут себя нерационально, не объясняют нам, почему ОСМС необходимо, не предоставляют населению никаких расчетов и прогнозов. Есть такой инструмент, как национальные счета здравоохранения, в которых содержится статистика по затратам на медицину со стороны государства, страховых компаний и самого населения. Население все больше платит за медуслуги из собственного кармана, и эти расходы ложатся на домохозяйства дополнительной нагрузкой. А ведь эти средства семьи могли бы потратить на другие цели, например на образование детей. На данный момент частные расходы на здравоохранение составляют 35% в Казахстане, в то время как в странах ОЭСР — около 16%.

У населения нет доверия к системе. Дело не только в предыдущем неудачном опыте внедрения ОМС, но и непрозрачности принятия почти всех правительственных решений. Это как с ЕНПФ: все отчисляют в фонд пенсионные взносы, но мало кто надеется получить из него пенсию.

У пациента появятся защитники

Система ОСМС начнет действовать с апреля 2018 года, но как бы она не застала нас врасплох. С 5 апреля нынешнего года Минздрав РК провел кампанию прикрепления граждан к лечебным учреждениям. Шла она два с половиной месяца, но мало кто воспользовался предоставившейся возможностью. Чаще всего по незнанию. Например, автор услышал об этом от заведующего кафедрой экономики здравоохранения и медицинского страхования КазНМУ им. С. Асфендиярова профессора Куралбая Куракбаева. По его словам, с сентября по предположительно 15 октября пройдет еще одна кампания прикрепления. И надо думать, не последняя, как это обычно бывает.

— Куралбай Куракбаевич, система ОСМС дает право выбора лечебного учреждения. Означает ли это, что можно будет прикрепиться к частной поликлинике?

— Да, но сначала нужно узнать, заключила ли медицинская организация договор с ФСМС, в противном случае придется платить за услуги самостоятельно. Уже объявлены правила участия в конкурсе на оказание медицинских услуг, все медучреждения Казахстана, независимо от формы организации, имеют равные права на участие в этом конкурсе. Основное условие: наличие прикрепленного населения. Коммерческие клиники, насколько я знаю, проводят сейчас пиар-кампании, чтобы привлечь клиентов.

— Не окажется ли, что ввиду низкой квалификации участковых врачей застрахованные будут выбирать платные клиники, в бесплатных же останутся только те, за кого платит государство, то есть те же уязвимые слои населения, а это лишает систему ее социальной направленности?

— Нет, это не так. Любой человек, кто бы за него ни платил взносы, имеет право выбирать любое медучреждение, но, еще раз повторю, при обязательном условии наличия договора с Фондом медстрахования.

— Получается замкнутый круг: я не могу прикрепиться к поликлинике, если у нее нет договора с ФСМС, а договор невозможно заключить, если нет прикрепленного населения…

— Именно с этой целью проводятся кампании по прикреплению населения. Первая прошла в апреле-июне, сейчас начнется вторая. Люди смогут прикрепиться к частным клиникам, которые хотят заключить договор с фондом. Вас должны предупредить, что вы сможете получать услуги за счет медстраховки только в том случае, если клиника выиграет тендер и подпишет договор с фондом. Но не стоит беспокоиться, если выбранная вами медорганизация не войдет в систему ОСМС: все граждане остаются прикрепленными к своим районным поликлиникам до 31 декабря 2017 года, а тендеры пройдут не позднее октября. Коммерческим медучреждениям дают возможность набрать людей, чтобы они смогли принять участие в тендере.

— Если человек не заплатил взносы, но он болен, у него, например, приступ аппендицита, на какую помощь он может рассчитывать?

— Ему окажут скорую неотложную помощь. За лечение в стационаре ему придется платить из своего кармана даже в том случае, если поступил в больницу с экстренным случаем. А вот амбулаторно-поликлиническая помощь, включая консультационно-диагностическую, до 2020 года таким людям будет оказываться бесплатно.

— Существуют ли у нас объективные показатели эффективности лечения и качества услуг? Когда фонд будет выделять деньги: сразу, как только больной обратится в клинику, или после полного излечения или хотя бы улучшения состояния?

— В Казахстане уже несколько лет лечебные организации финансируются за достигнутые результаты. Так будет и при медстраховании.

— Это может спровоцировать приписки и искажение реальности, что происходит и сегодня. Если пациент не жалуется, значит, все хорошо…

— Я согласен, что такие факты есть. Но при ОСМС фонд будет проверять, насколько обоснованы расходы на лечение. Будет выстроена система контроля достигнутых результатов. За нарушения и приписки медорганизация будет нести достаточно серьезные денежные штрафы. Одним из главных преимуществ ОСМС я бы назвал то, что медицина выходит из закрытой системы контроля, когда Минздрав оказывает помощь и сам же проверяет ее качество. Создана служба общественного здоровья. В ее составе находится бывший комитет контроля качества услуг Минздрава, но теперь у него совсем другие функции, эта структура по сути станет службой защиты прав потребителей.

— Но она подчиняется Минздраву?

— Да, но Минздрав выступает как поставщик услуг, а платит за них ФСМС. Есть еще служба внешнего контроля, куда входят независимые эксперты; создана объединенная комиссия контроля качества медицинских услуг. Она не подчиняется Минздраву и по форме будет саморегулирующейся организацией. Так что недостатка в контролирующих органах не будет, но все же отправной точкой для проверок медучреждений будут обращения самих граждан.

Статьи по теме:
Повестка дня

Коротко

Повестка дня

Спецвыпуск

Капитал всему голова

Регулятор прописал банкам очистку портфелей, но живыми в итоге этого «лечения» останутся не все

Казахстанский бизнес

Как по маслу

Привлекательность масличных культур растет, они стали источником валютной выручки

Спецвыпуск

Когда нефть дорожает

Господдержка и благоприятная конъюнктура на товарных рынках позволили крупнейшим казахстанским компаниям немного улучшить показатели доходности