Выбор за нами

Дискуссия о том, куда двигается наша медицина и надо ли вводить институт обязательного медицинского страхования (ОМС), предполагает тщательное изучение мирового опыта. «Эксперт Казахстан» приводит примеры нескольких моделей медобслуживания — с их плюсами и минусами

Выбор за нами

На сегодня в мире сложились три базовых модели организации медицинского обслуживания. Первая — бюджетная модель, которая предполагает централизованное прямое финансирование медицинских организаций и обеспечивает бесплатное медицинское обслуживание всему населению. Яркими представителями такой модели являются Великобритания, Белоруссия и Казахстан.

Вторая — смешанная модель — симбиоз бюджетного и частного финансирования. Ее используют в Германии, Франции и других государствах, где социальная защита граждан носит солидарный характер. В этих странах деньги в медицину поступают за счет обязательного и добровольного медицинского страхования (ДМС) и небольших дотаций государства.

Третья — рыночная американская модель, полностью основанная на добровольном страховании. Гражданин сам заботится о покупке полиса или за него это делает работодатель, предоставляя медицинскую страховку как часть социального пакета. Незащищенные слои населения получают минимальную помощь по государственным программам. Медицина финансируется посредством частных взносов и бюджетных средств.

Хотя на данный момент модели трансформируются — в частности, реформа здравоохранения США предполагает введение обязательного страхования — базовые принципы моделей сохраняются и представляют собой предмет для пристального изучения.

Эффективные американцы

В США медицинское страхование полностью добровольное, и вопрос покупать страховку или нет, решается индивидуально. Работающим американцам полное или частичное страхование может оплатить работодатель, неся бремя социальной ответственности. Неработающие американцы при наличии финансовой возможности страхуются самостоятельно. Часть населения получает минимальный объем медицинских услуг в рамках государственных программ «Медикэйд» и «Медикер». Так, «Медикер» страхует всех американцев, достигших или достигающих 65-летнего возраста, и финансируется за счет обязательных налогов. «Медикэйд» оказывает помощь малообеспеченным гражданам, в первую очередь женщинам и детям из бедных семей. Источники ее финансирования — средства федерального бюджета и социальные программы штатов.

Главный недостаток добровольного страхования — недострахование. Принцип добровольности не обязывает покупать страховку, и в США достаточно компаний, преимущественно из сегмента МСБ, экономящих на страховании своих сотрудников. Еще хуже обстоят дела у безработных и молодых американцев, не попадающих под действие госпрограмм, а значит, не имеющих защиты вообще. По статистике, таковых от 40 до 50 млн человек.

С ростом расходов на здравоохранение (научные исследования, разработка технологий и оборудования) недострахование становится бичом страховой медицины, а с другой стороны — стимулятором, заставляющим развиваться максимально эффективно: когда денег мало, их экономят и стараются выгодно использовать.

За годы существования американское ДМС превратилось в саморегулируемый организм, контролирующий медицину на всех этапах ее взаимодействия с клиентом: от диагностики до лечения и оформления документов. Это и механизм управления рисками: когда все идет по заданному алгоритму, качество врачебной работы проще контролировать, а значит, не допускать судебных исков со стороны клиентов.

По сути, пациента лечит не врач, а страховая компания. Именно она разрабатывает по каждому страховому случаю регламент врачебных действий, чтобы диагностика и назначения были наиболее эффективными и наименее затратными. Та же страховая компания рекомендует врачу набор лечебных препаратов, на ее взгляд, самых эффективных, позволяющих достичь положительного результата кратчайшим путем. Назначение лекарства не из списка может стать предметом судебного иска как со стороны страховой компании, так и пациента.

Если же лекарства не дают эффекта и болезнь прогрессирует, регламент страховой компании предписывает хирургическое вмешательство, это считается экономичнее, чем долгое и дорогое медикаментозное лечение. По этой причине США, например, занимают первое место в мире по количеству операций аортокоронарного шунтирования.

Жесткий подход к организации страховой медицины имеет объяснимую причину — это вынужденный ответ страховых компаний на судебные иски: страсть американцев отстаивать материальные интересы в суде известна всем. Американский врач ежегодно тратит на страхование своих медицинских рисков в среднем 300 тыс. долларов (обычная медицинская страховка стоит порядка 600 долларов в месяц), делая американскую медицину одной из самых дорогих в мире.

Практичные немцы

В отличие от США, в Германии закон обязывает граждан участвовать в системе медицинского страхования и иметь определенные социальные гарантии. Для распределения финансового бремени в стране существует обязательное (государственное) и добровольное (частное) медицинское страхование.

Право выбора, в какой системе страховаться гражданину, жестко регламентируется государством, решающим глобальные задачи по обеспечению поголовного медицинского страхования и развитию национальной медицины. Принцип разделения следующий: обеспеченные граждане платят за себя и за менее платежеспособных соотечественников, самые богатые финансируют частную медицину. Дело в том, что пациент, состоящий в государственной больничной кассе, платит врачу фиксированный тариф за лечение. А клиент частной кассы оплачивает визит к врачу из своего кармана, а потом отправляет счета в страховую компанию. Оплата услуг по факту приносит быстрые деньги и мотивирует врачей лечить «больше и дороже», обеспечивая в систему приток средств.

Для поддержания социальной роли обязательного страхования требуется, чтобы в ней оставалось достаточное количество платежеспособных людей, поэтому государство разработало ряд «стимулов». В обязательном порядке в системе ОМС участвуют граждане с ежемесячным доходом до 3500 евро, составляющие львиную долю работающего класса. Для них разработаны дифференцированные тарифы с привязкой к доходу — 15% ежемесячной заработной платы до уплаты налогов. Тем, кому сложно самостоятельно оплачивать страховку, помогает государство, компенсируя выплаты бюджетными средствами. Так, страхование безработных полностью финансируют фонды занятости, а затраты учащихся частично оплачивают комитеты по образованию.

Кроме того, граждане, имеющие право не состоять в государственной больничной кассе, могут застраховаться там добровольно. Дополнительный стимул воспользоваться страховкой ОМС дан семейным парам. По государственной страховке все члены семьи могут страховаться бесплатно, это особенно выгодно тем семьям, где один из супругов не работает. А перечень услуг в государственной страховке вызывает вполне оправданную зависть. В него включены посещение врача, вызов «скорой помощи», стоимость лекарств и даже посещение курортов, массаж, лечебная физкультура, помощь по ведению хозяйства в случае болезни.

Стоимость добровольного страхования зависит от состояния здоровья и возраста страхователя, а также договора страхования. Чем моложе и здоровее состоятельный немец, тем меньший взнос он делает в страховую кассу при покупке базового плана добровольного страхования, который предлагает более комфортные услуги стационара, физиотерапевтическое лечение, зубопротезирование, коррекцию зрения, страховую защиту при выезде за рубеж. Идея такова, что молодые и здоровые граждане, как правило, меньше болеют, следовательно, в распоряжении СК остаются их взносы, на которые можно получить дополнительный инвестиционный доход.

Однако социальный подход государства к медицинскому страхованию накладывает на компании, работающие по ОМС, дополнительные финансовые риски. И СК ищут пути их оптимизации. В частности, они добились установления максимального порога компенсации стоимости медикаментов, а также того, чтобы часть расходов по оплате лекарств (10%, но не больше 10 евро за упаковку) нес сам страхователь, тогда как раньше компания полностью погашала стоимость выписанных медикаментов. Помимо этого, врачам дана возможность заменять дорогие лекарства на более дешевые аналоги.

Консервативные британцы

Британская система здравоохранения централизована и имеет четкую вертикальную структуру. Возглавляет ее профильное министерство, которому подчинены региональные и местные управления здравоохранения, в свою очередь патронирующие практикующих медиков, разделенных на две категории. Система построена так, что государство в лице Министерства здравоохранения и нижестоящих организаций выступает заказчиком медицинских услуг, а медики — исполнителями. Тем самым происходит разделение покупателей и производителей медицинских услуг в целях сокращения коррупции и нецелевого расходования средств.

Первичные услуги оказывают врачи общей практики, по профессиональному кругозору напоминающие наших терапевтов и выполняющие сравнительно простые диагностические обследования. Они работают индивидуально либо сгруппированы в небольшие коллективы и носят статус независимых некоммерческих структур. Такие врачи владеют практикой на праве собственности и могут нанимать персонал. Врачи общей практики бесплатно принимают пациентов, так как их труд оплачивается местными отделами здравоохранения.

Если британцу требуется консультация узких специалистов или сложная диагностика, так называемая вторичная медицинская помощь, он обращается к субъектам второй категории — госпиталям и больницам, которые принадлежат государству и получают финансирование от региональных управлений здравоохранения. Чтобы попасть к ним бесплатно, пациент обязан взять направление у врача общей практики или ему придется оплачивать услуги из собственных средств.

Также Британия дотирует своим подданным покупку лекарств, хотя и в ограниченном объеме. Например, пациент имеет право купить лекарство по рецепту врача общей практики по фиксированной цене вне зависимости от рыночной стоимости лекарства. Поскольку свыше 90% пациентов освобождены от оплаты медикаментов, местные управления здравоохранения жестко контролируют выписку рецептов (предпочтение отдается недорогим лекарствам, выпускаемым в Великобритании).

Бюджетная модель финансирования здравоохранения при всех социальных плюсах несет в себе большие проблемы. Государство тотально контролирует расход бюджетных средств, вливаемых в медицину. Например, профессия врача в Британии не такая престижная, как, например, в США, ведь его заработная плата фиксирована: если в США врач получает от выработки в среднем от 100 до 600 тыс. долларов в год, то подданные Ее Величества — около 100 тыс. фунтов в год.

Бесплатность обеспечивается всеобщим лимитированием и бюджетированием. Расход средств на лечение одного жителя рассчитывается подушевой формулой, которая учитывает его возраст, статистику заболеваемости и социальный статус.

Бюджет местных и региональных управлений формируется за счет общей системы налогов. Денежный вклад пациента в финансирование медицинской системы минимален — лишь 3,4%.

Больницы, хотя имеют статус самоуправляемых организаций-трастов, что дает им возможность генерировать дополнительный доход, например, за счет оказания помощи пациентам из других районов и поиска новых источников развития, тем не менее жестко зависимы от местных управлений здравоохранения, которые покупают основную часть их услуг. В их контрактах обязательно оговорены показатели эффективности работы, что стимулирует лечебные учреждения снижать срок госпитализации и повышать качество лечения.

Тотальный контроль за расходами приводит к неповоротливости медицинской системы и к недополучению населением Британии медицинской помощи. Попасть на прием к врачу общей практики можно в течение двух дней, к узкому специалисту — двух недель. Очередь на плановую госпитализацию достигает 9 месяцев.

Вместо вывода

Опыт разных моделей медицинских систем показывает, что существуют общие принципы организации, способные дать медицине «человеческое» лицо наряду с усилением рыночной конкуренции и профессиональной ответственности.

Важной составляющей эффективного здравоохранения является доступность для большинства граждан квалифицированных медицинских услуг, что достигается за счет обязательного медицинского страхования платежеспособных граждан и государственных гарантий для неимущих граждан. Для качественного же роста медицины, похоже, следует развивать все же добровольное страхование.

Статьи по теме:
Международный бизнес

Интернет больших вещей

Освоение IoT в промышленности позволит компаниям совершить рывок в производительности

Спецвыпуск

Бремя управлять деньгами

Замедление экономики разводит все дальше банки и реальный сектор

Бизнес и финансы

Номер с дворецким

Карта столичных гостиниц пополнилась новым объектом

Тема недели

От чуда на Хангане — к чуду на Ишиме

Как корейский опыт повышения производительности может пригодиться Казахстану?